Lexikon der Fachbegriffe der Gesundheitspolitik
Budget - Höchstbetrag an Honorar, das einem Arzt/einer Praxis zusteht, unabhängig von der tatsächlichen Leistungsmenge. Überschreitet er sein Budget, bekommt er nur den Budgetbetrag. Angeblich zum 31.12.2008 abgeschafft, leben die Budgets fort in den Regelleistungsvolumen (RLV).
Facharztschiene, doppelte - Ideologischer Kampfbegriff vor allem der SPD. Zielt auf die Tatsache, dass Fachärzte entweder in eigener Praxis niedergelassen, oder in Krankenhaus tätig sind. Es soll suggeriert werden, die niedergelassenen Fachärzte seien überflüssig, die im Krankenhaus reichten aus. Tatsächlich regeln niedergelassene Fachärzte weit über 90% der Probleme ohne die Hilfe der Krankenhauskollegen. Bei Abschaffung niedergelassener Fachärzte wären die Krankenhausärzte allein von der Patientenzahl massiv überfordert. Sinnvoll und kostensparend ist die Filterfunktion Hausarzt > Niedergelassener Facharzt > Krankenhaus.
Fallwert - Honorar je Behandlungsfall in Euro oder EBM-Punkten. Meist unterschieden in kurative und präventive Fälle. Fallwert ist die durchschnittliche Zahl an EBM-Punkten je Arzt oder Fachgruppe, oder das sich aus Punktzahl und Punktwert ergebende Euro-Honorar.
Fallzahl - Die Zahl der Behandlungsfälle je Arzt oder je Fachgruppe pro Quartal. Je nach Fragestellung Unterscheidung in kurative und präventive Fallzahl, Zahl der Notfälle, Vertretungsfälle.
Gesamtvergütung - Die Gesamtsumme Geldes, das eine Krankenkasse an die Kassenärztlichen Vereinigungen zahlt. Teilt sich auf in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung und in Zahlungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, also für Prävention, Impfungen, DMP usw. .
Gesamtvergütung, morbiditätsbedingte - Gesamtsumme Geldes, das eine Krankenkasse an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) für kurative Leistungen und Kosten zahlt. Die KV hat daraus zunächst die budgetierten Kosten (Labor, Röntgen-Sachkosten, Blasen-, Nieren-, angiologische Katheter, implantierbare Augenlinsen und Fingergelenke usw.) zu zahlen, dann die Honorare für die Leistungen der Krankenhausambulanzen und Notdienste. Was dann von der morb. Gesamtvergütung übrig bleibt, kann für kurative Leistungen ausgeschüttet werden. Da die budgetierten Kosten in der Vergangenheit stets stärkere Steigerungsraten hatten als die morb. Gesamtvergütung, ist der für die Honorar-Ausschüttung verbleibende Betrag immer geringer geworden.
Kassenärztliche Vereinigung - Eine im Gesetz (SGB-V) mit vielen Pflichten und wenigen Rechten ausgestattete Körperschaft des öffentlichen Rechts, also eine Behörde, die die gesetzlichen Vorgaben des Staates umzusetzen hat. Entgegen landläufiger Meinung ist sie keine Interessenvertretung der Vertragsärzteschaft. Sie verhandelt mit den Krankenkassen das Gesamthonorar, wobei das gesetzliche Korsett so eng ist, dass sie praktisch keinen Verhandlungsspielraum hat, von Verhandlungsmacht ganz zu schweigen.
Kostenerstattung - Im SGB-V (§ 13) vorgesehene Möglichkeit des Kassenpatienten, an Stelle des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung zu wählen. Kostenerstattung heißt, dass der Patient beim Arzt als Privatpatient auftritt und eine Rechnung erhält. Diese Rechnung reicht er seiner Krankenkasse zur Erstattung ein. Weil die Krankenkassen nur einen eher geringen Teil der Rechnung erstatten, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Restkostenversicherung. Die Bedingungen des § 13 sind versichertenunfreundlich, so dass bisher nur wenige von dieser Möglichkeit, z.B. Wartelisten und Leistungseinschränkungen zu umgehen, Gebrauch gemacht haben.
kurative Leistungen - Behandlungs- und Diagnostikleistungen bei vorhandenen Erkrankungen oder konkretem Verdacht auf solche Erkrankungen - im Gegensatz zu präventiven Leistungen wie Vorsorgeuntersuchungen bei beschwerdefreien Patienten sowie Impfungen. Während präventive Leistungen nicht budgetiert sind, also immer bezahlt werden, gelten für kurative Leistungen Budgets (Regelleistungsvolumen).
Morbidität - (lat. morbidus „krank“) ist eine statistische Größe in der Medizin. Unter ihr versteht man die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe.
Morbiditätsrisiko - Das Risiko einer bestimmten Krankheitshäufigkeit trägt normalerweise eine Krankenversicherung. Der Gesetzgeber hat aber das Morbiditätsrisiko auf die Vertragsärzte übergewälzt, denen die Krankenkassen das Gesamthonorar zahlen, ohne dass es auf das Krankheitsrisiko ankommt. Werden die Versicherten öfter oder schwerer krank, bekommen die Ärzte dadurch nicht mehr Geld, sondern die Vergütung pro Leistung sinkt. In der Vergangenheit ist das stetig der Fall gewesen.
präventive Leistungen - Vorsorgeuntersuchungen bei beschwerdefreien Patienten, sowie Impfungen - im Gegensatz zu kurativen Leistungen, also Behandlungs- und Diagnostikleistungen bei vorhandenen Erkrankungen oder konkretem Verdacht auf solche Erkrankungen. Während präventive Leistungen nicht budgetiert sind, also immer bezahlt werden, gelten für kurative Leistungen Budgets (Regelleistungsvolumen).
Priorisierung - Bestimmten Leistungen wird Priorität eingeräumt, sie werden also bevorzugt. Wenn von Politik und Kassen nicht genügend Geld bereitgestellt wird, alle Behandlungen zu bezahlen, muss der Arzt entweder umsonst arbeiten oder aber Prioritäten setzen, also schwere und dringende Krankheitsbilder zuerst behandeln, andere auf die Warteliste setzen. Ursache ist die massive Unterfinanzierung der ambulanten Versorgung, die politisch gewollt ist.
Rationierung - Wenn man nicht genügend Geld zur Verteilung hat, um alle Bedürfnisse zu befriedigen, muss rationiert werden. Im Bereich der ambulanten Versorgung wird seit Jahren rationiert: Ärzte bekommen nur noch einen Teil der erbrachten Leistungen vergütet. Zunehmend werden auch die ärztlichen Leistungen selbst rationiert: Patienten können bei begrenzten zur Verfügung gestellten Mitteln nicht mehr unbegrenzte Leistungen erhalten, vor allem nicht mehr zeitnah (Wartelisten). Seit die Ärzte die politisch induzierte Rationierung und den politisch bedingten Zwang zur Priorisierung öffentlich machen, werden Sie von denjenigen Politikern angegriffen, die eine stille (verdeckte) Rationierung wollen, weil sie eine öffentliche Diskussion fürchten und damit um Wahlschancen.
Regelleistungsvolumen - Begriff im SGB-V (Sozialgesetzbuch 5), die Höchstmenge Honorar aus kurativen Leistungen, die ein Arzt zu festen Preisen vergütet bekommt. Produkt aus (durchschnittlichem) Fallwert der Fachgruppe und Fallzahl des Arztes im gleichen Quartal des Vorjahres. Also ein Budget. Überschreitende Beträge werden abgestaffelt vergütet (mit 3-10-25% des Wertes der Leistung).
Sachleistungsprinzip - Im Gegensatz zur Kostenerstattung haben die Versicherten hier keinen Geldanspruch gegen ihre Versicherung, sondern die Versicherung stellt ihnen notwendige Leistungen zur Verfügung, indem sie Ärzte, Zahnärzte, Physiotherapeuten, Apotheker und Lieferanten bezahlt. Dadurch hat der Patient kein Recht, z.B. statt des billigsten Medikamentes das gewohnte zu erhalten und einen Differenzbetrag zuzuzahlen. Die Krankenkassen müssen ihren Versicherten nichts ablehnen. Die Steuerung läuft, indem man den Leistungserbringern strikte Vorgaben macht, was sie liefern dürfen bzw. so wenig zahlt, dass die von sich aus den Leistunganspruch der Versicherten kürzen (Rationierung, Priorisierung). Von vielen Ärzten und Patienten wird das Sachleistungsprinzip deshalb als Entmündigung und Bevormundung gesehen, die im Bismarckschen Zeitalter vielleicht angemessen war, heute aber nicht mehr zum Bild des mündigen Bürgers passt.
Versichertenpauschale - Ein pauschaler Betrag in Euro, den der Arzt für die Beratungen, Erörterungen, Injektionen, Infusionen, EKG, Verbände und viele andere Sonderleistungen bekommt. Beinhaltet einen großen Teil der kurativen Leistungen, die nicht mehr separat abgerechnet werden können.
Vertragsarzt - früherer Terminus: Kassenarzt. Ein Arzt, der die Zulassung als Vertragsarzt erhalten hat und damit Kassenpatienten behandeln darf. Entgegen dem Wortsinn schließt er keine Verträge mit Kassenärztlicher Vereinigung oder Krankenkasse, sondern muss die zwischen diesen abgeschlossenen Verträge gegen sich gelten lassen. War die Kassenzulassung früher begehrt, so mehren sich inzwischen die Stimmen, durch kollektiven Zulassungsverzicht dem Kassenarzt-Schicksal zu entrinnen.
Wartelistenmedizin - Termine können nur noch in Notfällen zeitnah vergeben werden, weil die Honorarbudgets der Ärzte (Regelleistungsvolumen) ausgeschöpft sind und für zeitnahe Behandlung kein Geld mehr vorhanden ist. Weniger dringende Fälle kommen auf die Warteliste und werden idealerweise ins Folgequartal verschoben, wenn es ein neues Budget gibt. Wartelistenmedizin ist eine Form der Priorisierung und Rationierung. Es gibt sie nur in der Kassenmedizin, weil es für die Behandlung von Privatpatienten keine Budgets gibt, dort also alle Behandlungen vergütet werden.
Zulassungsverzicht - die Rückgabe der Kassenarzt-Zulassung durch Verzichtserklärung. Bei den heutigen Bedingungen zunehmend diskutiert und durchgeführt, entweder einzeln oder kollektiv.
zuletzt ergänzt am 21.5.2009, Fortsetzung folgt
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